Kirjoittajat:
Maria Heikkilä, Elintarviketieteiden tohtori
Ida Heikura, Liikuntatieteiden tohtori
Ida Löfberg, Terveystieteiden kandidaatti


Tästä osiosta löydät tietoa seuraavista aiheista:

Urheiluravitsemuksen perusteet
Urheilijan energiansaanti ja suhteellinen energiavaje
Naisurheilijalle


Urheilijan optimaalinen kehittyminen vaatii riittävästi monipuolista harjoittelua, lepoa ja ravintoa. Hyvin koostettu ruokavalio auttaa urheilijaa pysymään terveenä, harjoittelemaan tehokkaasti ja palautumaan harjoituksista.

Jokaisen tavoitteellisen urheilijan ja paljon liikkuvan on hyvä ymmärtää, miten urheilu tulisi huomioida päivittäisiä ruokavalintoja tehdessä. Jo urheilevalle lapselle ja hänen huoltajilleen on hyvä opettaa urheiluravitsemuksen perusteita osana muuta urheiluvalmennusta, ja syventää näitä tietoja iän karttuessa.

Runsas liikkuminen lisää etenkin urheilijan energiantarvetta. Energiantarve voi urheilijalla olla jopa moninkertainen vähän liikkuvaan verrattuna. Riittävä energiansaanti onkin urheilijan ravitsemuksen kulmakivi. Myös säännölliseen ateriarytmiin ja ruokavalion laatuun tulee kiinnittää huomiota.


“Urheilijan ruokavalion koostaminen ei ole rakettitiedettä eikä siitä kannata tehdä liian monimutkaista. Kuten harjoittelukin, ravitsemus on pitkälti toistojen tekemistä. Se ei tarkoita, että ravitsemus olisi tylsää. Ateriointi on aina pysähtymisen hetki arjen keskellä ja siitä kannattaa tehdä itselleen mahdollisuuksien mukaan mieluinen tapahtuma.”

Terve Urheilija -ohjelma

Kattavan, tutkittuun tietoon perustuvan materiaalin urheilijan ravitsemuksesta löydät täältä: Urheiluravitsemuksen perusteet (Terve Urheilija).

Näiden urheiluravitsemuksen perusteiden lisäksi sivuiltamme löydät laajemman tietopaketin urheilijan energiansaannista ja suhteellisesta energiavajeesta, joka koskettaa lukuisia urheilijoita – etenkin niitä, joilla on haasteita syömiskäyttäytymisensä kanssa, tai puutteita ravitsemustiedoissaan.

Lisäksi sivuillamme on kattava paketti naisurheilijan hormonitoimintaan ja kuukautiskiertoon liittyen. Riittävä ravitsemus on merkittävässä roolissa myös näiden taustalla.


Urheiluravitsemuksen perusteet

Urheilijan ravitsemuksesta ja terveydestä on koottu kattava, tutkittuun tietoon pohjautuva materiaalipaketti Terve Urheilija -ohjelman sivustolle. Suosittelemme tutustumaan ajan kanssa koko sivustoon! Näistä osioista on hyvä lähteä liikkeelle:

Sopiva energiansaanti ja ateriarytmi
Eri ravitsemustekijöistä energiansaanti vaikuttaa kaikista selkeimmin urheilijan suorituskykyyn. Kun energiansaanti vastaa kulutusta, tai on hieman sitä suurempaa, urheilijan kehittyminen, vastustuskyky ja palautuminen ovat parhaimmillaan. Urheilijan olisi hyvä syödä noin 5–7 ateriaa 3–4 tunnin välein, jotta riittävä energiansaanti voitaisiin turvata. Lue lisää energiansaannista, liian vähäisen energiansaannin haitoista ja urheilijalle suositeltavasta ateriarytmistä tästä osiosta.

Ravintoaineiden saanti
Tästä osiosta saat tietoa hiilihydraateista, proteiineista, rasvasta, vitamiineista ja kivennäisaineista urheilijan näkökulmasta. Nämä kaikki kuuluvat oleellisena osana urheilijan ruokavalioon, eikä mitään niistä saisi erilaisten buumien ja uskomusten varassa karsia ruokavaliosta.

Urheilijan lautasmalli
Urheilijan lautasmallin avulla aterioiden koostaminen helpottuu. Tästä osiosta löydät kuvat ja vinkit lautasmalleista kevyelle, kohtuukuormitteiselle ja raskaalle harjoituspäivälle. Saat myös selityksen siihen, miksi erilaisille harjoituspäiville on luotu erilaiset lautasmallit.

Nesteensaanti
Hyvä nestetasapaino auttaa suorituskyvyn ylläpitämisessä; nestevaje puolestaan voi laskea sitä nopeasti. Tästä osiosta saat tietoa nesteensaannista, sen riittävyydestä ja nestevajeen haitoista.

Kilpailuihin valmistautuminen
Kilpailupäivän järkevällä ravitsemuksella vireystilaa ja jaksamista voidaan ylläpitää. Siksi kilpailupäivän ruokailut ja juomiset on tärkeää suunnitella huolella. Vinkkejä suunnitteluun saat tästä osiosta.

Painonhallinta
Urheilijan painonhallintaa on se, että hän syö energiantarpeeseensa nähden riittävästi ja säännöllisesti. Painonpudotusta suositellaan urheilijoille vain, jos asia on harkittu yhdessä urheilijan taustajoukkojen kanssa ja urheilijalla on siihen selkeät ohjeet esimerkiksi ravitsemusasiantuntijalta. Lisätietoja urheilijan painonhallinnasta ja painonpudotuksen riskeistä saat tästä osiosta.


Tutustu lisäksi:

Kattavaan tietopakettiin urheilijan energiansaannista sekä suhteellisesta energiavajeesta: Urheilijan energiansaanti ja suhteellinen energiavaje

Naisurheilijalle laadittuun monipuoliseen koosteeseen hormonitoiminnasta ja kuukautiskierrosta: Naisurheilijalle


Urheilijan energiansaanti ja suhteellinen energiavaje

Ida Heikura, Liikuntatieteiden tohtori

Energiansaanti ja energian riittävyys

Sopiva energiansaanti suhteessa kulutukseen on tärkein ravitsemustekijä urheilijan terveyden ja kehityksen taustalla. Moni urheilija kuitenkin tietoisesti tai tiedostamattaan saa liian niukasti energiaa ravinnostaan. Tämä voi pitkään jatkuessaan johtaa ongelmalliseen tilanteeseen, kun elimistö alkaa säädellä elintoimintojaan varmistaakseen selviytymisen kannalta välttämättömimpien toimintojen säilymisen.

Energiavajeen taustalla voi olla syömishäiriö, mutta useimmin urheilijoiden kohdalla kyseessä on lievempi ilmiö, mikä saattaa oireilla häiriintyneen syömiskäyttäytymisen muodossa, tai puhtaana pyrkimyksenä pudottaa painoa lajin kannalta optimaalisemmaksi (esim. taitoluistelu, painoluokkalajit tai kestävyysjuoksu).

Painon pudottaminen ohjatusti ei välttämättä ole huono asia, mutta itse toteutettuna se johtaa usein ongelmiin. Toisaalta varsinkin kestävyyslajien urheilijat saattavat kärsiä energiavajeesta tietämättään. Tällöin energiavajeen taustalla on usein urheilijan kyvyttömyys syödä riittävästi suhteessa äärimmäisen korkeaan energiankulutukseen (esim. maastohiihtäjät, jotka saattavat harjoitella 20–30 tuntia viikossa harjoituskaudella).

Lopuksi on hyvä muistaa, että varsinkin nuorilla urheilijoilla tiedon ja taitojen puute saattaa johtaa energiavajeen syntyyn ilman että taustalla olisi varsinaista ongelmallista suhdetta ruokaan, tai poikkeuksellisen runsasta harjoittelua.

Energiavajeen taustalla voi siis olla monta varsin erilaista syytä, ja tilanteeseen puuttuminen on toki huomattavan erilaista vakavan syömishäiriötapauksen kohdalla verrattuna esimerkiksi maastohiihtäjään, joka ei kykene syömään riittävästi harjoituskuormaansa nähden. On kuitenkin tärkeää huomioida, että elimistö reagoi niukkaan energiansaantiin samalla tavoin, oli kyseessä sitten tahallinen tai tahaton energiavaje.

Tämän takia jokaisen urheilijan, sekä urheilun parissa työskentelevän asiantuntijan olisi syytä kiinnittää huomiota mahdollisiin energiavajeen oireisiin ja yhdessä urheilijan ja tarvittaessa ravitsemusasiantuntijan kanssa varmistaa sopiva energiansaanti suhteessa yksilöllisiin tarpeisiin ja lajin vaatimuksiin.

Energiatasapaino ja energiansaatavuus

Usein energiavajeen kohdalla puhutaan negatiivisesta energiatasapainosta. Viime vuosina on yhä enemmän alettu käyttää termiä alhainen energiansaatavuus. Kummankin ilmiön taustalla on käytännössä sama ajatus, mutta käsitteet kuvaavat ilmiötä hieman eri näkökulmista (alla lyhyt kuvaus molemmista käsitteistä). Molemmat johtavat pitkään jatkuessaan suhteellisen energiavajeen (Relative Energy Deficiency in Sport, RED-S) kehittymiseen, millä on kauaskantoisia, epäedullisia vaikutuksia terveyteen ja suorituskykyyn.

Energiatasapaino kuvastaa päivittäistä kokonaisenergiansaannin (kaikki päivän aikana ravinnosta saatu energia) ja kokonaisenergiankulutuksen (energiamäärä, jonka elimistö kuluttaa yhden päivän aikana paitsi liikuntaan, myös lepoaineenvaihdunnan ylläpitämiseen, ravinnon käsittelyyn ja muuhun aktiivisuuteen) suhdetta. Energiatasapainossa urheilija saa ruokavaliostaan sopivasti energiaa suhteessa kokonaiskulutukseen.

Positiivinen energiatasapaino kuvastaa suurempaa energiansaantia suhteessa kulutukseen. Negatiivinen energiatasapaino kuvastaa päinvastaista tilaa. Vaikka yhtälö onkin yksinkertainen, energiatasapaino on nykytietämyksen valossa suhteellisen huono mittari kuvastamaan kehon aineenvaihdunnallista tasapainotilaa.

Esimerkki energiatasapainon laskemisesta:

EnergiansaantiEnergiankulutusYhtälön erotusEnergiatasapaino
2500 kcal2500 kcal0 kcaltasapainossa
3000 kcal2500 kcal500 kcalpositiivinen
2000 kcal2500 kcal– 500 kcalnegatiivinen

Energiansaatavuus sen sijaan kuvastaa sitä energiamäärää, joka elimistöllä jää liikunnanaikaisen energiankulutuksen jälkeen elimistön muihin elintoimintoihin käytettäväksi. Energiansaatavuus suhteutetaan kehon rasvattomaan (aineenvaihdunnallisesti aktiiviseen) massaan (fat-free mass, FFM) ja lasketaan seuraavasti: (energiansaanti – liikunnan aikainen energiankulutus) / FFM.

Jos esimerkiksi naisurheilijan (55 kg; FFM 44 kg) kokonaisenergiansaanti on 2500 kcal/vrk ja liikunnan aikana energiaa kuluu 500 kcal, on energiansaatavuus 45 kcal/kg FFM, eli juuri sopivasti. Jos kyseinen urheilija tuplaa harjoitusmäärät, mutta ei ymmärrä nostaa energiansaantia samalla, laskee energiansaatavuus tasolle 34 kcal/kg FFM. Jos taas kyseinen urheilija laskee energiansaantia 500 kcal verran painonpudotusta tavoitellakseen ja samalla pitää harjoitusmäärät ennallaan, on energiansaatavuus 34 kcal/kg FFM.

Energiansaatavuus laskee siten joko energiansaantia vähentämällä tai liikuntaa lisäämällä. Vaikka taustalla ovat eri syyt, elimistö kokee energiavajeen samalla tavalla molemmissa tilanteissa.

Sopiva energiansaatavuusAlhainen energiansaatavuus
naisetn. 35-45 kcal/kg FFM<30 kcal/kg FFMNaisen elimistö on herkempi energiansaatavuuden vaihtelulle,
minkä vuoksi eri sukupuolille on annettu eri riskitasot
miehetn. 35-45 kcal/kg FFM<25 kcal/kg FFM

Energiantarve eri lajeissa

Urheilijan energiantarpeeseen vaikuttavat mm. urheilulaji ja harjoitusmäärät, urheilijan ikä, sukupuoli ja koko, sekä ajankohta. Lajeja, joissa energiantarve nousee huomattavan suureksi, ovat muun muassa valtaosa kestävyyslajeista, osa palloilulajeista ja jotkin joukkuelajit. Toisessa ääripäässä ovat taitoa, tekniikkaa, räjähtävyyttä ja/tai voimaa vaativat lajit, esimerkiksi taitoluistelu, voimistelu, korkeushyppy ja mäkihyppy.

Energiantarve vaihtelee myös lajin sisällä. Esimerkiksi 1500 metrin juoksija saattaa harjoituskaudella harjoitella lähes yhtä suuria määriä kuin maratonjuoksija, kun taas kisakaudella harjoitusmäärät ja tehot lähentelevät pikamatkojen juoksijan määriä. Miesurheilijoiden energiankulutus on usein suurempaa kuin naisilla johtuen suuremmasta kehon massasta ja rasvattoman massan määrästä. Miehet usein myös harjoittelevat enemmän.

Koska energiantarve on todella yksilöllistä ja vaatimukset jopa kahden samankokoisen, samaa lajia harrastavan urheilijan välillä saattavat erota toisistaan huomattavasti, ei tässä osiossa anneta yleisiä lukemia energiantarpeesta lajikohtaisesti. Samalla jokaista urheilijaa kannustetaan kiinnittämään huomiota riittävään ja sopivaan energiansaantiin omalla kohdalla. Vertailu vieruskaverin lautaseen ja syömistyyliin ei palvele kenenkään etua.

Huolimatta toisinaan varsin suuristakin eroista eri lajien ja yksilöiden energiankulutuksessa, riittävä energiansaatavuus on yhtä tärkeää kaikille urheilijoille ikään, sukupuoleen ja lajiin katsomatta. Seuraavassa osiossa kerrotaan tarkemmin suhteellisen energiavajeen vaikutuksista terveyteen ja suorituskykyyn.

Suhteellinen energiavaje (RED-S)

Kuinka yleistä? RED-S oireyhtymän komponentteja esiintyy urheilijoilla paljon. Oireiden esiintyvyys riippuu mm. urheilulajista (yleisesti ottaen kehon painoa kannattelevat lajit ja estetiikka/painoluokkalajit suurin riskiryhmä) ja sukupuolesta (naisilla yleisempää kuin miehillä, mutta miehilläkin oireyhtymää esiintyy).

Tutkimusten mukaan jopa 25–50% nais- tai miesurheilijoista kärsii alhaisesta energiansaatavuudesta (fysiologiset oireet esim. kuukautishäiriöt tai alhainen testosteronipitoisuus); huomattavasti pienemmän osan kohdalla taustalla on syömishäiriö tai häiriintynyt syömiskäyttäytyminen (noin 10–25%).

Vaikutukset terveyteen ja suorituskykyyn: Suhteellinen energiavaje vaikuttaa elimistön toimintoihin jo alle viikossa. Pidemmällä aikavälillä vaikutukset ovat huomattavia. Seuraavassa on kuvailtu lyhyesti suhteellisen energiavajeen vaikutuksia urheilijan terveyteen ja suorituskykyyn.

Alhainen energiansaatavuus muun muassa heikentää:

  • sukupuolihormonien tuotantoa, minkä seurauksena naisurheilijan kuukautiskierto häiriintyy (amenorrea) ja miesurheilijan testosteronitasot laskevat
  • estrogeenipitoisuuksia, millä on vaikutuksia myös sydän- ja verenkiertoelimistön toimintaan sekä luuston terveyteen
  • luuston tiheyttä suoraan ja epäsuorasti hormonien välityksellä
  • aineenvaihduntahormonien pitoisuuksia (leptiini ja T3), minkä seurauksena aineenvaihdunta levossa ja liikunnan aikana laskee
  • kehonkoostumusta, kun lihasmassa saattaa laskea ja rasvamassa laskea, pysyä ennallaan tai nousta, tilanteesta riippuen
  • rauta-aineenvaihduntaa
  • energiatasoja ja jaksamista treeneissä
  • palautumista treeneistä
  • vastustuskykyä
  • psyykkistä hyvinvointia

Urheilijoilla, joilla on alhainen energiansaatavuus, on terveisiin urheilijoihin verrattuna:

  • ~3-kertainen riski alentuneelle luuntiheydelle
  • 4,5 kertaa enemmän rasitusmurtumia uran aikana
  • 7 kertaa heikompi mahdollisuus menestyä arvokilpailuissa
  • 4,5 kertaa enemmän menetettyjä harjoituspäiviä
  • 3,8-kertainen riski sairastua ylähengitystieinfektioon lähellä arvokilpailua
  • epäedullisempi kehonkoostumus (suurempi rasvamassa)
  • heikompi rautatasapaino (alhaisempi hemoglobiinimassa)
  • heikentynyt keskittymiskyky (2-kertainen riski)
  • huonompi mieliala (yli 2-kertainen riski)
  • heikompi hermolihasjärjestelmän suorituskyky
  • heikompi harjoitusvaste (yli 2-kertainen riski)
  • alhaiset glykogeenivarastot

Erittäin lyhytkestoinen (~alle viikon) energiavaje tuskin aiheuttaa kovin vakavaa tai pysyvää vahinkoa urheilijan terveydelle tai suorituskyvylle, mutta mitä kauemmin energiavaje kestää, sitä vakavampia seuraukset ovat ja sitä haastavampaa tilannetta on korjata jälkikäteen.

Seurausten vakavuuteen vaikuttanevat ainakin energiavajeen kesto, urheilijan ikä ja sukupuoli, sekä terveydentila. Tiedetään esimerkiksi, että energiavaje on haitallisempaa naisille, joiden gynekologinen ikä on alle 14 vuotta, verrattuna gynekologiselta iältään vanhempiin naisiin.

Tiedetään myös, että nuoruusvaiheessa alentunut tai puutteellisesti kehittynyt luusto ei välttämättä palaudu ennalleen tai saavuta aikuisiän vahvuutta lainkaan myöhemmässä vaiheessa.

Naisilla amenorrean korjaaminen voi kestää kuukausia tai jopa pidempään. Miesten kohdalla lyhyt hormonitasojen lasku korjaantunee helpommin, mutta heidänkin kohdallaan pidempään kestänyt nälkiintymistila aiheuttanee enemmän haasteita. Tämän takia ennaltaehkäisy ja aikainen reagointi korostuvat RED-S:n hallinnassa.


Suhteellisen energiavajeen (RED-S) vaikutukset terveyteen (vas.) ja suorituskykyyn (oik.). Tekijä Ida Heikura, mukailtu lähteestä Mountjoy ym. 2014.

Tämän osion lähteet:

  • Ackerman KE, Cano Sokoloff N, G DENM, Clarke HM, Lee H, Misra M (2015) Fractures in Relation to Menstrual Status and Bone Parameters in Young Athletes Med Sci Sports Exerc 47:1577-1586 doi:10.1249/MSS.0000000000000574
  • Ackerman KE et al. (2019) Low energy availability surrogates correlate with health and performance consequences of Relative Energy Deficiency in Sport Br J Sports Med 53:628-633 doi:10.1136/bjsports-2017-098958
  • Ackerman KE et al. (2020) #REDS (Relative Energy Deficiency in Sport): time for a revolution in sports culture and systems to improve athlete health and performance Br J Sports Med doi:10.1136/bjsports-2019-101926
  • Cialdella-Kam L, Guebels CP, Maddalozzo GF, Manore MM (2014) Dietary intervention restored menses in female athletes with exercise-associated menstrual dysfunction with limited impact on bone and muscle health Nutrients 6:3018-3039 doi:10.3390/nu6083018
  • Deutz RC, Benardot D, Martin DE, Cody MM (2000) Relationship between energy deficits and body composition in elite female gymnasts and runners Med Sci Sports Exerc 32:659-668 doi:10.1097/00005768-200003000-00017
  • Drew M et al. (2018) Prevalence of illness, poor mental health and sleep quality and low energy availability prior to the 2016 Summer Olympic Games Br J Sports Med 52:47-53 doi:10.1136/bjsports-2017-098208
  • Drew MK et al. (2017) A multifactorial evaluation of illness risk factors in athletes preparing for the Summer Olympic Games J Sci Med Sport 20:745-750 doi:10.1016/j.jsams.2017.02.010
  • Elliott-Sale KJ, Tenforde AS, Parziale AL, Holtzman B, Ackerman KE (2018) Endocrine Effects of Relative Energy Deficiency in Sport Int J Sport Nutr Exerc Metab 28:335-349 doi:10.1123/ijsnem.2018-0127
  • Heikura IA, Burke LM, Bergland D, Uusitalo ALT, Mero AA, Stellingwerff T (2018a) Impact of Energy Availability, Health, and Sex on Hemoglobin-Mass Responses Following Live-High-Train-High Altitude Training in Elite Female and Male Distance Athletes Int J Sports Physiol Perform 13:1090-1096 doi:10.1123/ijspp.2017-0547
  • Heikura IA, Uusitalo ALT, Stellingwerff T, Bergland D, Mero AA, Burke LM (2018b) Low Energy Availability Is Difficult to Assess but Outcomes Have Large Impact on Bone Injury Rates in Elite Distance Athletes Int J Sport Nutr Exerc Metab 28:403-411 doi:10.1123/ijsnem.2017-0313
  • Kojima C, Ishibashi A, Tanabe Y, Iwayama K, Kamei A, Takahashi H, Goto K (2020) Muscle Glycogen Content during Endurance Training under Low Energy Availability Med Sci Sports Exerc 52:187-195 doi:10.1249/MSS.0000000000002098
  • Loucks AB (2006) The response of luteinizing hormone pulsatility to 5 days of low energy availability disappears by 14 years of gynecological age J Clin Endocrinol Metab 91:3158-3164 doi:10.1210/jc.2006-0570
  • Loucks AB, Kiens B, Wright HH (2011) Energy availability in athletes J Sports Sci 29 Suppl 1:S7-15 doi:10.1080/02640414.2011.588958
  • Mountjoy M et al. (2018) IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update Br J Sports Med 52:687-697 doi:10.1136/bjsports-2018-099193
  • Tornberg AB, Melin A, Koivula FM, Johansson A, Skouby S, Faber J, Sjodin A (2017) Reduced Neuromuscular Performance in Amenorrheic Elite Endurance Athletes Med Sci Sports Exerc 49:2478-2485 doi:10.1249/MSS.0000000000001383
  • Vanheest JL, Rodgers CD, Mahoney CE, De Souza MJ (2014) Ovarian suppression impairs sport performance in junior elite female swimmers Med Sci Sports Exerc 46:156-166 doi:10.1249/MSS.0b013e3182a32b72
  • Wells KR, Jeacocke NA, Appaneal R, Smith HD, Vlahovich N, Burke LM, Hughes D (2020) The Australian Institute of Sport (AIS) and National Eating Disorders Collaboration (NEDC) position statement on disordered eating in high performance sport Br J Sports Med doi:10.1136/bjsports-2019-101813

Naisurheilijalle

Ida Löfberg, Terveystieteiden kandidaatti

Kuukautiskierto

Urheilu voi muuttaa kuukautiskiertoa, ja kuukautiskierron aikana vaihtelevat hormonitasot saattavat vaikuttaa urheilijan suorituskykyyn suoraan tai välillisesti erilaisten oireiden kautta. Noin 40 % naisurheilijoista kokee kuukautiskierron vaikuttavan heidän suorituskykyynsä.

Kuukautiskierto on yksi naisen tärkeimmistä biologisista rytmeistä, ja se perustuu vuorovaikutukseen aivolisäkkeen hormonien, sekä munasarjoista erittyvien naissukupuolihormonien, progesteronin ja estrogeenin välillä.

Koska jokaisen naisen kuukautiskierto on erilainen ja siihen liittyvät oireet koetaan hyvin yksilöllisesti, ei omia tuntemuksiaan kannata verrata muiden tuntemuksiin.

Omaa kuukautiskiertoaan ja sen vaikutusta urheiluun voi tarkkailla merkitsemällä vuotopäivät, oireet ja tuntemukset esimerkiksi harjoituspäiväkirjaan, jolloin kiertoon liittyviä suorituskyvyn vaihteluita on helpompi ymmärtää. Jos esimerkiksi vatsakivun tai väsymyksen huomataan ilmaantuvan aina tietyssä kierron vaiheessa, naisurheilija ja hänen valmentajansa voivat hyödyntää tietoa jopa harjoittelun suunnitteluun: aikoina, jolloin oireita ilmenee, harjoittelua voidaan keventää.

Mitä kehossa tapahtuu kuukautiskierron aikana?

Kuukautiset alkavat keskimäärin 12–13 vuoden iässä. Kierron pituus vaihtelee 26 ja 35 päivän välillä, keskiarvon ollessa 28 päivää.

Kuukautiskierto jaetaan karkeasti kahteen puoliskoon: 1) matalahormoniseen follikkelivaiheeseen, ja 2) korkeahormoniseen luteaalivaiheeseen. Kierron puolivälissä tapahtuva ovulaatio erottaa nämä kaksi vaihetta toisistaan.

Kuukautiskierron vaiheet ja hormonipitoisuudet. LH = Luteinisoiva hormoni, FSH = Follikkelia stimuloiva hormoni (Tekijä Ida Löfberg, muokattu lähteestä Taipale & Ihalainen 2019)

Follikkelivaihe. Kuukautiskierron ensimmäistä puoliskoa kutsutaan follikkelivaiheeksi. Vaiheen päätarkoituksena on munasoluja sisältävien follikkelien, eli munarakkuloiden kypsyminen. Follikkelivaiheen alussa tulevat kuukautiset, joiden aikana osa kohdun limakalvoa poistuu kuukautisvuodon mukana. Vuoto kestää tyypillisesti 3–8 vuorokautta.

Follikkelivaiheen alussa sekä estrogeeni että progesteroni ovat matalalla tasolla. Vaiheen puolenvälin jälkeen follikkelia stimuloivan hormonin (FSH) ja estrogeenin pitoisuus alkavat hiljalleen nousta. FSH-hormonin päätehtävänä on kiihdyttää munarakkuloiden kypsymistä, kun taas estrogeeni lisää kohdun limakalvon kasvua. Follikkelivaiheen loppua kohti estrogeenin eritys edelleen kiihtyy FSH:n ja kypsyvien munarakkuloiden vaikutuksesta, ja lopulta korkea estrogeeni käynnistää luteinisoivan hormonin (LH) erityksen aivolisäkkeestä.

Ovulaatio. Äkillisen LH-pitoisuuden kasvun ja korkean estrogeenipitoisuuden seurauksena kypsyneen munarakkulan yksi munasolu irtoaa kierron puolivälissä, jolloin hedelmöittyminen on mahdollista. Tätä kutsutaan ovulaatioksi.

Luteraalivaihe. Luteaalivaiheessa sekä estrogeeni, että progesteroni ovat yhtäaikaisesti koholla. Keltarauhanen, joka muodostuu jäljelle jääneistä kohdun limakalvon soluista, huolehtii progesteronin tuotannosta ja erityksestä. Progesteronin tehtävänä luoda kohdun limakalvon olosuhteista optimaaliset hedelmöittyneelle munasolulle.

Jos hedelmöittymistä ei ole tapahtunut, luteaalivaiheen loppupuolella estrogeeni- ja progesteronitasot romahtavat, ja kierto alkaa jälleen alusta kuukautisilla.

Kuukautiskierto ja suorituskyky

Kuukautiskiertoon liittyvien oireiden ja fysiologisten muutosten, kuten estrogeeni- ja progesteronitasojen heilahtelujen, sekä suorituskyvyn yhteyksistä on löydetty jonkin verran viitteitä. Tulokset ovat kuitenkin hyvin ristiriitaisia johtuen erilaisista tutkimusasetelmista, mittauksen ajoittamisesta oikeaan kierron vaiheeseen, sekä muista suorituskykyyn vaikuttavista tekijöistä, kuten vaikeasti kontrolloitavasta ravitsemustilasta. Koska yksilötasolla vaihtelut voivat olla merkittäviä, ei niiden vaikutusta suorituskykyyn voi väheksyä.

Aikainen follikkelivaihe (kuukautiset). Kierron ensimmäisen puoliskon aikana estrogeenin ja progesteronin ollessa matalalla tasolla lihakseen varastoituneen hiilihydraatin, eli glykogeenin käyttö saattaa tehostua. Lisäksi kivunsietokyky ja energiatasot voivat olla korkeammalla. Teoreettisesti siis voidaan ajatella kierron alkuvaiheen olevan otollista aikaa kovatehoisille harjoituksille, jolloin energialähteenä suositaan lihakseen varastoitunutta, uuvuttavassa liikunnassa merkittävänä polttoaineena toimivaa hiilihydraattia.

Toisaalta taas kuukautisten alkupäivinä esiintyvät oireet, kuten pahoinvointi, vatsavaivat, kuukautiskivut, sekä vuodon aiheuttama epämukava olo saattavat häiritä keskittymistä urheilussa, tai jopa estää harjoittelun kokonaan. Oireet johtuvat prostaglandiini-hormonin erityksen lisääntymisestä ja sen aiheuttamasta kohdun supistelusta. Kohtuullisella teholla suoritetun kestävyysliikunnan ja venyttelytyyppisen liikunnan, kuten joogan, koetaan usein helpottavan oireita.

Noin 10–15% suomalaisista naisista kärsii jatkuvasti runsaista kuukautisvuodoista, joilla voi olla negatiivisia vaikutuksia mielialaan, energiatasoihin, tuotteliaisuuteen ja ihmissuhteisiin. Pelko ohivuodoista on merkittävä psyykkinen tekijä, jolla voi olla tuhoisa vaikutus urheilijan itseluottamukseen harjoituksissa tai kilpailusuorituksissa. Runsaat kuukautiset ovat myös huomattava terveysriski, sillä niiden mukana poistuu runsaasti rautaa, mikä lisää raudanpuuteanemian riskiä. Anemian oireita ovat väsymys, kalpeus, päänsäryt sekä aiempaa herkempi hengästyminen ja sydämen sykkeen nousu, jotka merkittävästi vaikuttavat myös urheilusuoritukseen.

Myöhäinen follikkelivaihe ja ovulaatio. Nousevalla estrogeenilla saattaa olla monenlaisia yhteyksiä suorituskykyyn. Voimatasot voivat parantua, mahdollisesti johtuen estrogeenin vaikutuksista energia-aineenvaihduntaan. Lisäksi estrogeenilla on osoitettu olevan lihastulehdusta lievittäviä ja lihasten korjausprosesseja kiihdyttäviä vaikutuksia, joten keho saattaa vastata voimaharjoitteluun tehokkaammin ovulaation estrogeenipiikin aikoihin. Toisaalta vammariskin on havaittu kohoavan ovulaation aikana, mikä saattaa johtua hormonien aiheuttamista nivelten löystymisestä.

Kestävyyssuorituskyky voidaan kokea paremmaksi estrogeenin ollessa koholla, mikä saattaa selittyä hengitykseen, lämmönsäätelyyn, energia-aineenvaihduntaan ja psyykkisiin tekijöihin, kuten motivaatioon, liittyvien muutosten takia. Ovulaatiota ympäröiviä päiviä on yleisesti pidetty kuukautiskierron miellyttävämpänä vaiheena, jolloin naisen olo on hyvä ja mukautuva.

Luteraalivaihe. Joidenkin naisurheilijoiden suoritus- ja palautumiskyky saattavat heikentyä luteaalivaiheessa, mikä voi selittyä korkean progesteronin ja estrogeenin itsenäisillä vaikutuksilla sekä yhteisvaikutuksilla. Progesteronilla on katabolisia, eli lihasta hajottavia vaikutuksia, ja se saa aikaan mm. ruumiinlämmön ja sykkeen nousua, sekä hengityksen ja hikoilun kiihtymistä, mikä puolestaan voi vaikuttaa koettuun rasitukseen suorituksen aikana.

Luteaalivaiheen aikana erityishuomiota kannattaa siis kiinnittää palautumiseen ja riittävään proteiinin saantiin. Estrogeenin vaikutusten takia kehon kyky hyödyntää rasvoja energiaksi liikunnassa parantuu, jolloin kovatehoisessa liikunnassa irtiottokyky voidaan kokea heikompana.

Luteaalivaiheen loppupuolella olo voi olla turvonnut, raskas, sekä väsynyt. Naisurheilijan sekä hänen valmennustiiminsä olisi hyvä ymmärtää, että kuukautiskiertoon liittyvät painonvaihtelut ja muut oireet ovat luonnollinen osa naisen fysiologiaa, eikä niiden takia tulisi erehtyä nipistämään energiansaannista. Oireet liittyvät premenstruaaliseen, eli kuukautisia edeltävään oireyhtymään (PMS), ja ne ilmaantuvat useimmiten noin viikkoa ennen kuukautisia.

Yleisimpiä oireita ovat painonnousun ja turvotuksen lisäksi vatsakivut, pahoinvointi, väsymys, ruokahalun muutokset, mielialamuutokset ja univaikeudet. Oireyhtymän tarkkaa syytä ei toistaiseksi tiedetä, mutta se liittyy todennäköisesti geneettisiin tekijöihin, sekä heilahteluihin hormonien ja joidenkin välittäjäaineiden tasapainossa.

Liikunnan on havaittu helpottavan PMS-oireita. Jos kuitenkin oireet invalidisoivat urheilijaa, hoitona voidaan käyttää kipulääkkeitä, tai ovulaation estävää yhdistelmäehkäisyvalmistetta, jolloin tyypillisiä luteaalivaiheen hormonaalisia muutoksia ei tapahdu.

Liikunta ja kuukautishäiriöt

Naisen hormonaalinen järjestelmä on herkkä stressitekijöille, joita ovat esimerkiksi korkeat harjoitusmäärät, alhainen energiansaatavuus, sekä psyykkinen kuormitus.

Naisurheilijat ovat normaaliväestöä alttiimpia kuukautishäiriöille, joita ovat lievemmät häiriöt kuten lyhyt luteaalivaihe, anovulatoriset kierrot (ovulaatiota ei tapahdu) ja oligomenorrea (pidentyneet kierrot), sekä vakavampi amenorrea (kuukautisten puuttuminen).

Usein kuukautishäiriöiden taustalla on monimutkainen tekijöiden verkosto, johon voi liittyä syömisen rajoittamista, geneettistä alttiutta, sekä liiallista kokonaiskuormitusta. Kun sukupuolihormonien tuotannon säätelystä huolehtivien aivolisäkkeen hormonien eritys näiden tekijöiden vaikutuksesta häiriintyy, lopputuloksena voi olla kuukautishäiriö estrogeeni- ja progesteronipitoisuuksien jäädessä liian matalalle tasolle.

Oligomenorrea, lyhyt luteaalivaihe ja anovulatorinen kierto. Oligomenorrealla tarkoitetaan epänormaalin pitkää (yli 35 päivää) kuukautiskiertoa, joka urheilijoilla johtuu usein aivolisäkkeen hormonierityksen häiriöistä. Lyhyessä luteaalivaiheessa estrogeenin ja LH-hormonin tuotanto follikkelivaiheessa on vajavaista, jolloin ovulaatio myöhästyy. Se puolestaan saa aikaan progesteronin erityksen ehtymisen, jolloin luteaalivaiheen kesto lyhenee.

Anovulatorisessa kierrossa follikkelivaiheen aikaisessa munasolun kypsymisprosessissa tapahtuu häiriöitä, jolloin ovulaatio estyy. Koska kierron pituus ei välttämättä muutu, lyhyen luteaalivaiheen ja anovulatorisen kierron huomaaminen voi olla haastavaa.

Amenorrea. Amenorrea jaetaan primaariseen ja sekundaariseen amenorreaan. Primaarisessa amenorreassa kuukautiset eivät ole alkaneet 16. ikävuoteen mennessä, kun taas sekundaarisessa amenorreassa aiemmin säännölliset kuukautiset ovat jääneet pois.

Urheilijoilla kyseessä on yleensä hypotalaaminen amenorrea, jossa aivolisäkkeen LH- ja FSH-hormonien eritys on häiriintynyt, mikä johtaa munasarjojen progesteronin ja estrogeenin tuotannon ehtymiseen. Taustalla on usein korkeasta harjoitusmäärästä, sekä riittämättömästä energiansaannista johtuva matala energiansaatavuus, jonka seurauksena keholla ei ole energiaa normaalin kuukautiskierron ylläpitoon. Koska estrogeeni on tärkeä hormoni luuntiheydelle, amenorreasta kärsivällä urheilijalla on korkeampi riski sairastua osteoporoosiin, jossa luut heikkenevät.

Kuukautishäiriöiden hoito. Koska kuukautishäiriöiden taustalla voi olla myös jokin piilevä sairaus, kaikki kuukautishäiriöistä kärsivät urheilijat tulisi tutkia ja diagnosoida.

Pitkällä tähtäimellä liiallisen kuormituksen, sekä energiankulutuksen ja -saannin epätasapainon aiheuttamat lievätkin kuukautishäiriöt voivat johtaa amenorreaan, joten kuukautishäiriöihin tulisi reagoida heti. Ensisijaisena hoitona on kokonaiskuormituksen, mukaan lukien harjoitusmäärien, laskeminen ja energiansaannin lisääminen.

Hormonaalinen ehkäisy

Noin puolet naisurheilijoista käyttää hormonaalista ehkäisyä eri tarkoituksiin, kuten raskauden ehkäisyyn, kuukautisten ajankohdan muuttamiseen, tai kuukautiskipujen hoitoon. Usein käytettyjä ehkäisymenetelmiä ovat ehkäisypillerit, -renkaat, -laastarit ja kierukat, joista pillerit ovat urheilijoiden keskuudessa suosituimpia. Hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden sisältämät keinotekoiset naissukupuolihormonit muuttavat kehon luonnollista hormonitoimintaa, jolla voi jälleen olla vaikutusta suorituskykyyn urheilussa.

Hormonaalisen ehkäisyn ja suorituskyvyn yhteyksistä tehty tutkimus on kuitenkin vielä ristiriitaisempaa kuin kuukautiskierron ja suorituskyvyn yhteyksiä selvittävät tutkimukset, sillä urheilijoiden käyttämien hormonaalisten ehkäisymenetelmien tyyppi, sekä niiden sisältämät hormonipitoisuudet vaihtelevat suuresti.

Hormonaalisten ehkäisymenetelmien vaikutusmekanismi ja käyttö

Hormonaaliset ehkäisyvalmisteet jaetaan sekä progesteronia, että estrogeenia sisältäviin yhdistelmäehkäisyvalmisteisiin ja pelkkää progesteronia sisältäviin progesteronivalmisteisiin. Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden sisältämä estrogeeni estää normaalin kierron puolivälissä tapahtuvan LH-hormonin erittymisen, jolloin ovulaatio estyy, eikä munasolu pääse hedelmöittymään.

Progesteronia sisältävien valmisteiden ehkäisyteho perustuu ovulaation estymisen lisäksi siihen, että ne tekevät kohdun olosuhteista epäedulliset hedelmöittymiselle. Keinotekoisten hormonien vaikuttaessa aivolisäkkeen hormonien tuotantoon kehon luonnollinen estrogeenin ja progesteronin tuotanto jää follikkelivaiheen tasolle.

Yhdistelmäehkäisypillereiden aktiiviseksi vaiheeksi kutsutaan jaksoa, jonka aikana keinotekoista naissukupuolihormonia sisältävä pilleri otetaan. Aktiivinen vaihe kestää tyypillisesti 21 päivää, jonka jälkeen pidetään taukovaihe. Taukovaiheen aikana tapahtuu usein tyhjennysvuoto, jota ei kuitenkaan kaikille naisille tule. Tyhjennysvuotoa ei tulisi sekoittaa kuukautisiin, ja siten tuudittautua ajatukseen normaalista hormonitoiminnasta.

Hormonaalista ehkäisyä käyttävän urheilijan kannattaa siis jatkuvasti tarkkailla muita mahdollisista kuukautishäiriöistä viestiviä merkkejä. Esimerkiksi ongelmat syömisessä, painonhallinnassa ja palautumisessa voivat kertoa epätasapainosta energiansaannin ja -kulutuksen välillä, ja siten myös luonnollisen hormonitoiminnan tilasta.

Hormonaalinen ehkäisy ja suorituskyky

Koska hormonaalista ehkäisyä käyttävien urheilijoiden estrogeeni- ja progesteronipitoisuudet ovat jatkuvasti tasaisia, kuukautiskierron mahdolliset suorituskykyvaikutukset poistuvat. Urheilija, joka selkeästi kokee suorituskykynsä heikkenevän tietyssä kierron vaiheessa, voi siis saada apua hormonaalisen ehkäisyn käytöstä. Niiden avulla kuukautisia voidaan myös esimerkiksi siirtää tärkeiden kilpailujen tieltä, sekä hoitaa kuukautiskipuja, PMS-oireita tai runsasta kuukautisvuotoa, ja välillisesti vaikuttaa urheilijan hyvinvointiin, harjoittelun laatuun ja suorituskykyyn.

Keinotekoinen estrogeeni ja progesteroni saattavat luonnollisten vastineidensa tavoin muuttaa suorituskykyyn vaikuttavia fysiologisia muuttujia. Hormonaalisen ehkäisyn aktiivisessa vaiheessa kehon lämpötila ja hermoston vireys saattavat kohota, sekä hengitys kiihtyä, mikä saattaa johtaa korkeampaan sykkeeseen, sekä koettuun rasitukseen ja aikaisempaan väsymiseen kestävyyssuorituksessa. Joissakin tutkimuksissa on havaittu, että ehkäisypillerit heikentävät voimaharjoituksen jälkeistä lihaskasvua, mutta pillereiden laaduissa ja hormonimäärissä voi olla suuria eroja.

Hormonaalisen ehkäisyn yleisesti raportoituja sivuvaikutuksia ovat esimerkiksi turvotuksesta johtuva painonnousu, iho-ongelmat, välivuodot, pahoinvointi, päänsärky ja mielialan muutokset. Usein haittavaikutukset liittyvät hormonaalisen ehkäisyn aloittamiseen ja ne poistuvat muutaman kuukauden käytön jälkeen. Nykyinen tutkimustieto tukee sitä, että urheilija voi turvallisin mielin käyttää hormonaalista ehkäisyä ilman pelkoa suorituskyvyn heikkenemisestä pitkälläkään tähtäimellä.

Hormonaalisen ehkäisyn käytössä ja valinnassa tulisi jokaisen urheilijan suosia yksilöllistä lähestymistapaa riippuen henkilökohtaisesta reagointitavasta menetelmän hormoneihin, sekä tiedostaa saatavilla olevien menetelmien monipuolisuus.


Tämän osion lähteet:

  • Bernardi, M., Lazzeri, L., Perelli, F., Reis, F. M. & Petraglia, F. 2017. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Research, 6.
  • Brynhildsen, J. 2014. Combined hormonal contraceptives: prescribing patterns, compliance, and benefits versus risks. Therapeutic advances in drug safety, 5(5), 201-213.
  • Burrows, M. & Peters, C. E. 2007. The influence of oral contraceptives on athletic performance in female athletes. Sports medicine, 37(7), 557-574.
  • Constantini, N. W., Dubnov, G. & Lebrun, C. M. 2005. The menstrual cycle and sport performance. Clinics in sports medicine, 24(2), e51-e82.
  • Dawson, E. A. & Reilly, T. 2009. Menstrual cycle, exercise and health. Biological Rhythm Research, 40(1), 99-119.
  • De Jonge, X. A. J. 2003. Effects of the menstrual cycle on exercise performance. Sports medicine, 33(11), 833-851.
  • De Souza, M. J. 2003. Menstrual disturbances in athletes: a focus on luteal phase defects. Medicine and science in sports and exercise, 35(9), 1553-1563.
  • Dickerson, L. M., Mazyck, P. J., & Hunter, M. H. 2003. Premenstrual syndrome. American family physician, 67(8), 1743-1752.
  • Elliott-Sale, K. J., McNulty, K. L., Ansdell, P., Goodall, S., Hicks, K. M., Thomas, K., … & Dolan, E. 2020. The Effects of Oral Contraceptives on Exercise Performance in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Medicine, 1-28.
  • Enns, D. L., & Tiidus, P. M. 2010. The influence of estrogen on skeletal muscle. Sports medicine, 40(1), 41-58.
  • Herzberg, S. D., Motu’apuaka, M. L., Lambert, W., Fu, R., Brady, J., & Guise, J. M. 2017. The effect of menstrual cycle and contraceptives on ACL injuries and laxity: a systematic review and meta-analysis. Orthopaedic journal of sports medicine, 5(7), 2325967117718781.
  • Isacco, L., & Boisseau, N. 2017. Sex hormones and substrate metabolism during endurance exercise. In Sex Hormones, Exercise and Women (pp. 35-58). Springer, Cham.
  • Joyce, S., Sabapathy, S., Bulmer, A., & Minahan, C. 2013. Effect of long-term oral contraceptive use on determinants of endurance performance. The Journal of Strength & Conditioning Research, 27(7), 1891-1896.
  • Klein, D. A., Paradise, S. L., & Reeder, R. M. 2019. Amenorrhea: a systematic approach to diagnosis and management. American family physician, 100(1), 39-48.
  • Knowles, O. E., Aisbett, B., Main, L. C., Drinkwater, E. J., Orellana, L., & Lamon, S. 2019. Resistance training and skeletal muscle protein metabolism in eumenorrheic females: implications for researchers and practitioners. Sports Medicine, 1-14.
  • Kocaoz, S., Cirpan, R., & Degirmencioglu, A. Z. 2019. The prevalence and impacts heavy menstrual bleeding on anemia, fatigue and quality of life in women of reproductive age. Pakistan journal of medical sciences, 35(2), 365.
  • Lebrun, C. M., Petit, M. A., McKenzie, D. C., Taunton, J. E. & Prior, J. C. 2003. Decreased maximal aerobic capacity with use of a triphasic oral contraceptive in highly active women: a randomised controlled trial. British journal of sports medicine, 37(4), 315-320.
  • Lowe, D. A., Baltgalvis, K. A., & Greising, S. M. 2010. Mechanisms behind estrogens’ beneficial effect on muscle strength in females. Exercise and sport sciences reviews, 38(2), 61.
  • McNulty, K. L., Elliott-Sale, K. J., Dolan, E., Swinton, P. A., Ansdell, P., Goodall, S., … & Hicks, K. M. 2020. The effects of menstrual cycle phase on exercise performance in eumenorrheic women: a systematic review and meta-analysis. Sports Medicine, 1-15.
  • Markofski, M. M., & Braun, W. A. 2014. Influence of menstrual cycle on indices of contraction-induced muscle damage. The Journal of Strength & Conditioning Research, 28(9), 2649-2656.
  • Martin, D., Sale, C., Cooper, S. B. & Elliott-Sale, K. J. 2018. Period prevalence and perceived side effects of hormonal contraceptive use and the menstrual cycle in elite athletes. International journal of sports physiology and performance, 13(7), 926-932.
  • Oosthuyse, T., & Bosch, A. N. 2010. The effect of the menstrual cycle on exercise metabolism. Sports medicine, 40(3), 207-227.
  • Tiitinen, A. 2020. Normaali kuukautiskierto. Lääkärikirja Duodecim. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00158
  • Tiitinen, A. 2019. Runsaat kuukautiset. Lääkärikirja Duodecim. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00173
  • Rechichi, C., Dawson, B. & Goodman, C. 2009. Athletic performance and the oral contraceptive. International journal of sports physiology and performance, 4(2), 151-162
  • Redman, L. M., & Loucks, A. B. 2005. Menstrual disorders in athletes. Sports Medicine, 35(9), 747-755.
  • Reed, B. G. & Carr, B. R. 2018. The normal menstrual cycle and the control of ovulation. In Endotext [Internet]. MDText. com, Inc.
  • Riley III, J. L., Robinson, M. E., Wise, E. A., & Price, D. 1999. A meta-analytic review of pain perception across the menstrual cycle. Pain, 81(3), 225-235
  • Taipale, R. & Ihalainen, J. 2019. Kuukautiskierron ja hormonaalisen ehkäisyn vaikutus suorituskykyyn ja harjoitteluun. Liikunta & Tiede 56 (6), 35–38.
  • Sanders, D., Warner, P., Backstrom, T. & Bancroft, J. 1983. Mood, sexuality, hormones and the menstrual cycle. I. Changes in mood and physical state: description of subjects and method. Psychosomatic Medicine, 45(6), 487-501
  • Sung, E., Han, A., Hinrichs, T., Vorgerd, M., Manchado, C. & Platen, P. 2014. Effects of follicular versus luteal phase-based strength training in young women. Springerplus, 3(1), 668
  • Wikström-Frisén, L., Boraxbekk, C. J., & Henriksson-Larsen, K. 2017. Effects on power, strength and lean body mass of menstrual/oral contraceptive cycle-based resistance training. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 57(1-2), 43-52.
2.12.2020